Name: Foresight Insurance, LLC
Address: 11821 Parklawn Dr, North Bethesda, MD, 20852, US
Telephone: (301) 985-2667

Business Name & Legal Entity:
Nombre Comercial y Entidad Legal
Year Business was founded:
Año en que fue Fundada la Empresa
Employer Identification Number:
Número de Identificación de Empleado
Business Physical Address
Dirección Física de la Empresa

Street Address / Dirección City / Ciudad State / Estado ZIP / Codigo Postal
Contact Name & Title
Nombre del Contacto y Título
Phone Number
Numero Telefonico
SMS Consent
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Email
Correo Electronico
Website
Pagina Web
Description of Operations
Descripción de las Operaciones
Do you own or rent the business premises?
¿Usted es Dueño de la Edificación de la Empresa o Alquila?
Building Information (Type unknown if not sure)
Información de la Edificación (Escriba "No Sé" si no sabe)
Square Footage of premise:
Metros cuadrados de la edificación
Year Built:
Año de construcción
Construction type:
Tipo de construcción
Roof Age:
Años del techo
Electric Age:
Años del sistema eléctrico
Plumbing Age:
Años de cañería
HVAC Age:
Años de la unidad de calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC, por sus siglas en inglés)
Business personal property amount: (If you are a tenant include betterments & improvements) $
Monto de la Propiedad: (Si es un Inquilino, incluya remodelaciones y mejoras al negocio) $
General Liability & Workers Compensation
Responsabilidad General y Compensación Laboral
Estimated Annual Gross Revenue:
Estimado de los Ingresos Brutos al Año
Estimated Annual Payroll excluding owner(s):
Nómina Estimada al Año (Excluyendo al propietario/s)
List Owners Names & Annual payroll per owner:
Nombre/s del [los] propietario/s y nómina anual por propietario
Number of Employees
Número de empleados
Eligibility Questions:
Preguntas de elegibilidad
During the past three years has any company ever cancelled, declined, or refused to issue similar insurance to the application?
Durante los últimos tres años, ¿alguna empresa de seguros le ha cancelado, rechazado o negado un seguro similar al de esta solicitud?
- Yes / Si
- No / No
If yes, explain
En caso afirmativo explicar
Has the insured or applicant had prior coverage?
¿Ha tenido el asegurado o solicitante una cobertura previa?
- Yes / Si
- No / No
Has the insured or applicant had any prior claims or losses in the last 3 years?
¿Ha tenido el asegurado o solicitante algún reclamo o pérdida anterior en los últimos 3 años?
- Yes / Si
- No / No
If Yes, please provide loss information
En caso afirmativo, proporcione información sobre la pérdida
Has the applicant filed for bankruptcy in the past 5 years?
¿El solicitante se ha declarado en bancarrota en los últimos 5 años?
- Yes / Si
- No / No
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Año de construcción
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Tipo de construcción
Roof Age:
Años del techo
Electric Age:
Años del sistema eléctrico
Plumbing Age:
Años de cañería
HVAC Age:
Años de la unidad de calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC, por sus siglas en inglés)
Business personal property amount: (If you are a tenant include betterments & improvements) $
Monto de la Propiedad: (Si es un Inquilino, incluya remodelaciones y mejoras al negocio) $
General Liability & Workers Compensation
Responsabilidad General y Compensación Laboral
Estimated Annual Gross Revenue:
Estimado de los Ingresos Brutos al Año
Estimated Annual Payroll excluding owner(s):
Nómina Estimada al Año (Excluyendo al propietario/s)
List Owners Names & Annual payroll per owner:
Nombre/s del [los] propietario/s y nómina anual por propietario
Number of Employees
Número de empleados
Eligibility Questions:
Preguntas de elegibilidad
During the past three years has any company ever cancelled, declined, or refused to issue similar insurance to the application?
Durante los últimos tres años, ¿alguna empresa de seguros le ha cancelado, rechazado o negado un seguro similar al de esta solicitud?
- Yes / Si
- No / No
If yes, explain
En caso afirmativo explicar
Has the insured or applicant had prior coverage?
¿Ha tenido el asegurado o solicitante una cobertura previa?
- Yes / Si
- No / No
Has the insured or applicant had any prior claims or losses in the last 3 years?
¿Ha tenido el asegurado o solicitante algún reclamo o pérdida anterior en los últimos 3 años?
- Yes / Si
- No / No
If Yes, please provide loss information
En caso afirmativo, proporcione información sobre la pérdida
Has the applicant filed for bankruptcy in the past 5 years?
¿El solicitante se ha declarado en bancarrota en los últimos 5 años?
- Yes / Si
- No / No
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